Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
 für die Gemeinde Gerolsbach

 Name:

 

  Vorname:

 Anschrift:

 

  PLZ/Ort:

 Telefon:

Fax/E-Mail

Objekt/Personenkonto-Nr. (Az. der Gemeinde Gerolsbach)

Hiermit ermächtige(n) ich(wir) Sie widerruflich (zutreffendes Feld bitte ankreuzen!)

alle an die Gemeindekasse zu entrichtenden Steuern, Abgaben, Beiträge und Gebühren usw.
bzw. nur die nachstehend bezeichneten Abgaben:
Grundsteuer A Grundsteuer B Gewerbesteuer Miete/Pacht Hundesteuer
Wassergebühren KanalgebührenAbwasserabgabe  Tierseuchenbeiträge Kindergartenbeitrag
    

in der jeweils fälligen Höhe zu den gesetzlichen oder vertraglichen Fälligkeitstagen zu Lasten des unten angegebenen Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Konto-Nummer: BLZ:

Name des Geldinstitutes:

Wenn mein(unser) Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Die nachfolgend abgedruckten Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort: Datum:

    ...............................................................................
 (Unterschrift)

Hinweise:
1. Die Teilnahme am Einzugsverfahren durch Lastschriften ist freiwillig.
2. Mir ist bekannt, daß mein Geldinstitut durch Überweisungsträger/Lastschriften über den jeweiligen Zahlungsgrund (z.B. Grundsteuer, Gewerbesteuer) informiert wird.
3. Zur Durchführung des Abbuchungsverfahrens ist es erforderlich, daß meine personen- bezogenen Daten in Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und verarbeitet werden.
4. Die Ermächtigung kann von mir jederzeit widerrufen werden. Sie gilt bis zum Widerruf.
5. Ich werde sicherstellen, daß mein Konto für die einzuziehenden Beträge die erforderliche Deckung aufweist; anderenfalls ist das kontoführende Geldinstitut nicht verpflichtet, den Abbuchungsaufträgen zu entsprechen.
6. Bei Veränderungen der Kontoverbindung werde ich die Gemeinde Gerolsbach sofort informieren, damit Rückbuchungsgebühren vermieden werden.