Persönliche Erklärung

Mein Wunsch ist es, nach meinem Tode feuerbestattet zu werden.

Ja: _______  Nein: _______ 

Name: _____________________________________________

Straße: _____________________________________________

Wohnort: ___________________________________________

Die Durchführung meiner Bestattung soll erfolgen durch die Firma:

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Auftraggeber meiner Bestattung soll sein:

Name: _____________________________________________

Straße: _____________________________________________

Wohnort: ___________________________________________

Telefon: ____________________________________________

Beigesetzt werden möchte ich:

Auf dem Friedhof: ____________________________________

Anonym: ___________________________________________

Auf See: ___________________________________________

Oder: _____________________________________________

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Ort                        Datum                                                 Unterschrift